中華衛誌本期鄭氏及其同事的論文[1]，「公衛畢業生的出路愈來愈差了，真的嗎？」提出一個對臺灣公共衛生界十分重要的問題。具體層次而言，它牽涉公衛界教育出來的畢業生的生計、溫飽問題；抽象層次而言，它關係公共衛生專業的大方向，確實是不可忽視的問題。 但是，我們如何思考、分析鄭氏等提出的問題？ 鄭氏等從公衛系同學的交談、耳語中感受到公衛畢業生找不到頭路的問題，因而對臺灣各校公衛系應屆畢業生做問卷調查：果然，五分之三被調查的同學認為，比起其他科系，他/她們「較難找工作」。接著，可能鄭氏等認為高考、普考是公衛畢業生出路的重要管道，再進一步調查過去十年來高普考名額：果然，比起每年500人以上的公衛畢業生人數，名額簡直少得可憐─難得有一年超過50名，過去幾年都是個位數，1998年與1999年甚至微不足道：1名及4名！因此作者們論斷：「同學們的憂慮是對的」。然後，調查對象轉為可能提供公衛工作的衛生單位：果然，衛生單位一旦 有公衛行政的缺，大多被護理人員或其他非公衛科班出身的人員佔盡了。因此作者建議，(1)政府修法，禁止護理人員或其他訓練「不夠公衛」的人員佔公衛的缺；(2)政府衛生單位的公衛缺，不但不應隱而不報，且應予公衛科班出身的人機會；(3)推動公衛專業證照，以長期保住公衛畢業生的飯碗。 筆者在此提出另類觀點，拋磚引玉，期望能激起臺灣公衛界對相關問題的重視，以集體的智慧共同來探討，進而化解此類問題。 首先，「公衛畢業生找不到頭路」的根本，是在僧多粥少的公共衛生人力供求問題。即，公共衛生的工作機會不多，但是想爭取這些工作的“僧”卻很多，其中包括公衛科班畢業生、護理人員、或其他如藥師、醫事檢驗師、物理治療師等等醫療專業人員。我們思考鄭氏等所提的問題，必須從臺灣公共衛生人力的供求這個根本的問題分析起。 鄭氏等對衛生單位的調查似乎反應一個現象：願意投入公共衛生工作的人可真不少，除每年500位以上的公衛畢業生(假設他/她們均如其所學，要從事公衛工作)外，還有許多護理人員及其他醫療專業人員。假設政府有足夠的公共衛生人力需求，則臺灣不但有其他專長的人加入公共衛生的行列，公衛畢業生也能很快成為公衛界的生力軍，如此，則臺灣公共衛生的隊伍即能快速壯大起來，這對公衛界不是皆大歡喜的結局嗎？然而，在這�堙A公共衛生人力的供求中，「供」多於「求」─政府需求的公共衛生人力太少了。 一個社會究竟應有多少公共衛生人力(註一)？筆者必須指出，這個問題是沒有標準答案的，它取決於這個社會的人民對疾病或健康程度的忍受度(而此忍受度又與公衛界對人民的教育有關)，以及種種社會利益團體力量的角逐。臺灣雖然早已堂堂進入工業化國家之林，嚴重的公共衛生問題卻層出不窮，癌症發生率與死亡率都節節升高[2,3]，糖尿病、腎炎、腎症候群及腎變性病死亡率逐年增高，甚至比其他國家如日本、新加坡、英、美、德國等高好幾倍[3]，其他慢性病如心臟病、中風及意外傷害近年雖有些許下降，仍然是臺灣社會的大問題[3]，而新的傳染病如登革熱及腸病毒 也是急待解決的公共衛生問題，近年來頻頻發生的事業廢棄物傾倒及水源污染等環境污染、生態破壞的問題更是觸目驚心。這些既多且廣又嚴重的公共衛生問題，有絕大部分是可以預防的。但是，我國政府究竟花多少經費、用多少公共衛生人力來解決這些公共衛生問題呢？衛生署出版的國民醫療保健支出[4]告訴我們：在1998年，臺灣全年4770億元的醫療保健支出中，僅有區區2%是花在公共衛生(包括衛生行政及研究推廣)！此外，值得關心臺灣公共衛生的人士警惕的是，臺灣醫療保健支出中花在公共衛生的比例在90年代有逐年減低的趨勢(註二)。而公共衛生人力(不包括環保( 註三))除了1995年因全民健保的施行而增加不少人力以便執行全民健保工作外，1990年後平均每年(較上一年)增加的公共衛生人力少於1%！甚至有幾年(即1994、1996及1998年)的衛生人力比上一年減少[5,6]！那麼，臺灣的公共衛生人力，比起其他國家又是多還是少呢？臺灣及西方公共衛生人力相關文獻上，尚無公共衛生人力國際比較的研究，但筆者與美國紐約哥倫比亞大學，正完成一項美國公共衛生人力普查的學者Kristine Gebbie討論，初步比較臺灣與美國的公共衛生人力與人口比(註四)，發現臺灣的公共衛生及環保人力與人口比還不到美國的1/3！ 上段分析顯現出令每位在臺灣獻身於公共衛生事業的人汗顏的兩項事實：一、臺灣將95%以上的醫療保健經費花在治療疾病，而僅將2%用在預防疾病的公共衛生工作上，不僅不符合「預防為主，治療為輔」的公共衛生原則，簡直完全與之背道而馳！顯然，在我國角逐、享用醫療保健經費的眾多利益團體中，醫、藥或其他醫療相關的利益團體的力量佔絕對優勢，而公共衛生專業團體的力量及影響是微弱的，同時臺灣社會的公共健康也相應被犧牲。二、在公共衛生如此不受重視甚至被犧牲的情況下，雖然臺灣有上述許多嚴重的公共衛生問題必須預防、處理，政府也不可能任用更多 公共衛生人才，比起美國這個比大多西方工業化國家都還更醫療取向的國家，我國的公共衛生人力仍遠遠落後！如此令人洩氣的公共衛生人力嚴重缺乏，公共衛生工作長久被忽視的大背景下，「公衛畢業生找不到頭路」的問題只不過是冰山之一角而已！公共衛生界怎麼可能期待一個幾乎天天為著救火(醫療，相對於預防，是「救火性」工作)忙得焦頭爛額的政府衛生單位會主動提供足夠的公共衛生職缺，因此公衛畢業生可以找到出路呢？ 因此，筆者認為，鄭氏等的三項建議可能有一些短期效果，卻無法長期解決上述的根本問題。那麼，公衛界該如何面對如此逆境、解決如此根本問題呢？這是一個大課題，需由公衛界集體的智慧來共同合力解決。但筆者認為，第一要務恐怕是將公衛界力量凝聚、壯大起來，展開雙臂，歡迎更多護理人員或其他非公衛科班出身的醫療或非醫療專業人員加入公衛的行列；聯合其他理解、支持公共衛生，認同公共衛生對社會的重要性的所有社會力量及專業團體；教育民眾，使其瞭解，假如臺灣社會及我國政府可花更多資源、人力在預防性的公共衛生工作，他/她們將來可以不必忍受 許許多多可預防的病痛，也可以不須像現在這樣，長年活在可能罹患癌症或其他疾病的陰影下，更可以生活在沒有污染的、高品質的環境下。待到這些支持或投入公共衛生的社會力量凝聚壯大起來，再進而逼使我國政府改變長期偏重治療的短視作法，以長遠的眼光，規劃、推行一個真正「預防為主、治療為輔」的公共衛生制度及政策。 筆者理解，上述建議是一個艱鉅的、長期的工作，短期仍無法解決「公衛畢業生找不到頭路」的難題。相對鄭氏等的分析及建議，筆者在詳細研讀我國及西方有關公共衛生人力的文獻，並做了進一步的研究後，有另番思考： 1. 雖然五分之三被調查的公衛畢業生認為他╱她們比其他科系畢業的同學「較難找工作」，我們對此調查結果必須做進一步批判性的分析。首先，過去臺灣至少有兩項有關公衛畢業生出路的研究(鄭氏等的論文缺乏對過去相關文獻的整理)[7,8]，其一是李氏及彭氏在1988年對臺大及中國醫藥學院公衛畢業生的調查[7]；其二則是臺大公衛學院在1990年對其公衛畢業生所作的調查(間接引自[8])。兩項研究均指出，被調查的公衛畢業生(尤其臺大的公衛畢業生[7])絕大多數到直轄市或省轄市工作，只有極少數到基層服務，因此，公衛畢業生心目中的「工作」恐怕是有選擇性 的。而公衛畢業生不願意去最需要他/她們的基層、較偏遠的地方，為較弱勢族群服務的問題，是與公共衛生教育者如何教育他/她們密切相關的。在上述政府不重視公共衛生的大不利環境下，公衛界可能需教育出更富理想、更俱冒險犯難精神的學生，因為，在短期內難以期望政府提供更多公共衛生工作的情況下，公衛畢業生需接受更艱難的挑戰，如到偏遠地區，服務弱勢族群；更需有創意的尋找、甚至建造非傳統性的公衛工作，如到民間基金會找工作；如向政府、企業、基金會申請經費，建構服務弱勢族群的計劃(如到九二一大地震災區長久服務，為社區健康耕耘)等等。臺 灣因為某些政府部門的過份僵化，有心的知識份子自行另找財源，自建計劃，為社區服務的例子不勝枚舉。如雨後春筍般在全國各地創辦的社區大學，即是一群熱情、有理想的知識份子感受到社區民眾再教育的急迫需要，而自找經費，從無到有，自行籌創起來的。當然，全憑一己之力開創就業機會對剛畢業的公衛生是高難度的挑戰，因此，公衛教育者及公衛界自須義不容辭，與公衛畢業生共同挑起此項重責大任。 2. 筆者認為公衛界應該歡迎(而不是禁止)護理人員或其他非公衛的專業人員加入公共衛生的行列，但筆者也同意鄭氏等所提非公衛出身的人員較缺乏公共衛生的知識、技術及涵養，所以進入公共衛生領域的護理或其他專業的人員確實需要公共衛生的在職訓練。然而在臺灣公共衛生單位服務的員工缺乏系統的公共衛生訓練的問題，存在已久。筆者特去函給各縣市衛生局，調查其員工的教育背景及在職訓練狀況，目前已回函，來自臺灣北、中、南及東部的21個縣市衛生局約3千多位業務部門員工中，僅約有3%是大學公共衛生系或研究所畢業的！筆者研讀美國公共衛生人力的 文獻，發覺美國同樣有這個問題[9-13]，美國公共衛生學會以及美國幾所大學公共衛生學院也跟衛生局或其他衛生單位合作[11,14]，提供公共衛生人員再教育的機會。同樣的，我國衛生單位也早自50年代開始，就不曾間斷的提供公共衛生人員各式各樣公衛相關的在職訓練機會[15,16]。然而，衛生局提供給筆者的資料中顯現，衛生局業務部門員工曾受過公共衛生在職訓練的比例在不同縣市間差異極大，有些衛生局(約占回函衛生局數1/3)的絕大部份員工均曾受過短期公衛在職訓練，但約有1/3的衛生局之業務部門員工中，超過2/3不曾受過此項訓練，因此，公衛界在此方面的問 題仍有很大的空間可作進一步努力。 3. 鄭氏等建議以專業證照長期改善公衛畢業生出路，然而社會科學界許多有關專業化研究[如17,18]指出，專業證照有它的兩面性，一方面它有助提升該專業的品質，但另一方面，它有排他性，即，它可能阻止有興趣加入該專業、但缺乏該專業正統訓練的人的加入。公衛界對前者要努力推進，但對後者要有所警惕，尤其在公衛專業力量微弱，急需壯大力量時，更該避免公衛專業的排他性。 4. 鄭氏等在文中最後提到，假如他/她們的三個建議行不通的話，應該考慮公衛系是否還有存在的必要。就本文另類觀點分析，公衛畢業生找不到頭路的根本問題是我國政府不重視公共衛生，不任用足夠公共衛生人力。因此，需反躬自省的是政府，公衛界大可不必因此懷疑公衛系存在的價值及必要性。然而，公衛界確實必須趕緊在公共衛生人力的研究及規劃上下功夫(註五)，筆者找盡過去二十年來臺灣有關公共衛生人力的實證研究，很驚訝的發現竟然僅區區數篇[7,8,19,20]！可能基於此研究的匱乏，臺灣公共衛生學會1997年年會以「公共衛生人力」為大會主題，可惜 當時的討論，也未曾形諸文字，在期刊上發表。反觀筆者較熟悉的美國，早自80年代初期就不斷的作有關公共衛生人力的普查、研究、反省及規畫如，[21-25]！而美國公衛界在此方面相關的文獻陳列出來，也洋洋灑灑，百篇以上！ 顯然，以另類觀點看來，臺灣公衛界所面臨的，有關公共衛生人力的挑戰，比鄭氏等文中所呈現的，恐怕還要艱鉅千百倍！