近來媒體對C型肝炎帶原在某些地區盛行的報導有多起。由於C型肝炎病毒的傳播和B型肝炎病毒相似，可經由體液感染，但以水平感染為主[1,2]。C型帶原者也如同B型帶原者，有轉變為肝硬化和肝癌病變的危險，因此C型肝炎盛行的報導，引發了相當的關切。對於C型抗體盛行率高達30∼60%的地區[2]，揣測其盛行乃是過去鄉間不適當的醫療行為，重複使用注射針筒，未採用拋棄式注射器有關[2,3]。 拋棄式注射器的廣泛使用，應可阻斷相當部份的肝炎病毒傳染。然而拋棄式注射器的處理，也引發了特殊問題：注射針誤刺事件。誤刺事件原就會在醫護人員間發生，作業安全受到威脅。由於廢棄物中，注射筒及針的數量大增，也使醫療廢棄物清除工作人員受到誤刺的機會增加，引起不安。因此警覺到醫療廢棄物具有感染性，需要檢討其管理問題[4,5,6]。 事實上有關感染性醫療廢棄物處理的規定，以美國為例，最早見於1981年美國疾病管制及預防中心(CDC)頒佈的"Supersedes Guideline for Hospital Environmental Control"，其後在1985年修改為"Guideline for Handwashing and Hospital Environmental Control, 1985"。其著眼點在於防止院內感染，而非廢棄物處理。美國環境保護署(USEPA)則在1982年頒布了"Environmental Protection Agency Office of Solid Waste and Emergency Response的Draft Manual for Infectious Waste Management[7]，對著重研究的醫院所產生的特別廢棄物加以界定。USEPA又於1986年5 月頒佈"EPA Guide for Infectious Waste Management"[8]；1988頒佈"Hazardous Waste Management System; Identification and Listing of Hazardous Waste; Infectious Waste Managenent"；1989年9月頒佈Managing and Tracking Medical Waste竑 Guide to the Federal Program for Treatment, Destruction and Disposal Facilities"。對有關感染性廢棄物(Infectious Waste)的定義及其管理問題加以說明，並要求各界對這些問題提出建議。 因此美國各州對感染性醫療廢棄物的處理，在訂定規則時有相當大的空間。事實上，美國CDC的指導方針相當簡略，不若加拿大的完整[9]。 CDC認為感染性廢棄物必須是在處理這些廢棄物時，有足以造成感染的危險，才須審慎防備。醫院需審慎防備的廢棄物包括微生物實驗室及病理廢棄物，血液樣本及成品，及可引起刺傷的尖銳物品。 USEPA的指導方針(Guides)較為具體，各州因此在1980年代末開始，相繼積極依據美國EPA在1986和1989年頒布的指導方針訂定州內的法規，各州的法規並不一致。 醫療廢棄物管理在美國各州及歐洲國家在1980年代末及1990年代備受重視，主要是由於愛滋病引起大眾的警覺，意識到經由血液、血製品及體液可傳染愛滋病毒，質疑感染性廢棄物是如何處理的。1988年一月美國德州的垃圾清理員拒絕處理Neiman Marcus設計的紅色垃圾袋 -- 醫院用以處理感染性廢棄物的顏色。媒體又報導小孩在醫院垃圾堆旁撿拾注射筒玩，加上醫療廢棄物沖上紐澤西海灘的電視報導，都引起民眾的關切。各州政府責無旁貸，各州即起而行，訂定管理辦法[5,6]。 鑑於注射針誤刺事件引起的B型肝炎發病事件時有報導，不僅醫療人員的安全受到影響，更使醫療廢棄物清理工作人員不安，再加上愛滋病毒的影響，也造成日本國民對醫療廢棄物的恐懼。醫療廢棄物的處理問題成為日本在1985-1988年間爭論不休，必須緊急處置的廢棄物問題。日本厚生省於1988年7月舉行醫療廢棄物處理對策檢討會。1990年4月實施醫療廢棄物處理法，並於1991年10月修改[9]。 日本醫療廢棄物處理法對醫療廢棄物的處理規定大致參考美國EPA的精神，但有更詳盡的應用，把具有感染性之微生物特別挑出來。除了血液，也把被法定傳染病病人的尿液、吐物、痰、唾液或其他體液(包括精液)污染之物件亦包括在內。 日本的感染性廢棄物的範圍包括： (1) 血液等體液關連廢棄物。 (2) 病理廢棄物。 (3) 污染之銳利廢棄物。 (4) 細菌檢查室廢棄物。 (5) 透析器具。 (6) 傳染病防治法等規定病人污染之物。 日本對感染性廢棄物的處理以焚燒為主要原則，並以容器顏色分類。 (一) 黃色容器 包括注射器、針等危險物品、玻璃、污染點滴瓶、血沉棒、劇毒藥空瓶等。 (二) 紅色容器 包括血液及製品、輸血用之工具、為血液、體液污染之物件(包括手紙及棉花)，排泄物污染及傳染性高患者之生活廢棄物。 廢棄物處理的困境，比水污染及空氣污染有過之無不及，成為台灣地區環境保護及環境衛生最重要的議題之一。廢棄物的清除處理，由於其來源、種類、設施及場地需求各異，更趨複雜，加上台灣地區人口密度高，土地難求，成為不易處理的問題。廢棄物之處理，尤以事業廢棄物之貯存、清除、處理更需做特別考慮，把有害事業廢棄物與一般事業廢棄物分開處理。 在我國，依照有害事業廢棄物認定標準，醫療機構於醫療、檢驗、研究或製程產生之感染性事業廢棄物，已被認定為有害事業廢棄物。這類感染性事業廢棄物依法規需以焚化或消毒掩埋處理。行政院環境保護署為有效管理感染性事業廢棄物，依照有害事業廢棄物認定標準、及感染性事業廢棄物管理相關規定，採取以焚化為主的方式，不能燃燒者，允許以滅菌消毒處理，以有效處理感染性事業廢棄物。因此一面積極推動醫療廢棄物焚化設施之設立，一方面要求業者依法處理感染性事業廢棄物。這種措施，一方面是考量台灣地狹人稠，不易取得衛生掩埋場，二方面因應世界各國近來對感染性廢棄物處理之重視，尤其是愛滋病和肝炎引發的反應，有需要加以特別處理。 台灣地區目前有醫療院所近16000家，以小型診所為多數約15000家。所生產的感染性事業廢棄物，每天達35公噸，其中有百分之八十五以焚化處理。但小型診所的設施有限，使用器材亦較有限，對感染性事業廢棄物之認定與環境保護署不一致，因此申請不同處理方法。對感染性事業廢棄物之貯存、運輸亦有不同之反應。 其中引起爭議最多的是：木質壓舌片是不是感染性廢棄物？棉花球是不是有感染性？未把導管分離的點滴瓶是否需當做感染性廢棄物處理？ 木質壓舌片接髑到的是唾液，棉花球通常會沾到血液或其他體液乃至傷口。導管不與點滴瓶分離，導管很可能仍與針頭連接，正如同注射筒的注射針。目前各國對醫療廢棄物的認定大致遵循美國環境保護署對美國各州的指導方針，把感染性廢棄物規類出六類：隔離傳染病廢棄物，傳染原之培養基及貯存，人血及其產品，病理廢棄物，感染的尖銳物件和感染的動物體及墊子等。 事實上各國的法規對注射筒及針頭、廢棄手術刀及破碎玻璃品等尖銳物品，由於大眾的排斥，也由於難以判定其為感染性或非感染性，則一律當做感染性處理。若不焚化，即需先滅菌，再研碎以衛生掩埋法處理。點滴瓶仍然連接導管，針頭仍在，根據尖銳物件的處理原則，這種點滴瓶的處理方式就很清楚。我們相信，只有把導管分離，點滴瓶才可不視為感染性廢棄物，並應以回收方式處理；至於點滴塑膠袋分離導管之後，雖然不具感染性，但如不回收，仍應以焚化處理為選擇，是為了環保的緣故。 由於過去國內的打針文化已經破除，有的診所已經不再為病人打針，沒有針筒及針頭的處理問題，醫師看診仍用木質壓舌片。不過，我國環保署已把木質壓舌片列為感染性廢棄物，使得有些沒有其他廢棄物的診所為了處理木質壓舌片感到不方便，必需為了這種小東西委託清除業者處理，多了一項支出，因此要求不把木質壓舌片當做感染性廢棄物處理。美國各州的醫療廢棄物處理法規，並未特別註明壓舌片及棉花球的處理原則，不過依照習慣，這兩項東西他們是不予特意管制，視情況處理。而我國不論棉花球含血量，均加以管制，特別嚴格，是為了環保的因素，而非具有感染性與否的問題，見仁見智。 事實上，國內的一般廢棄物處理就是個嚴重的公共事務。掩埋場不易取得，土地有限，焚化法乃是不得已的措施，也是各地垃圾處理的最需求的選擇。環保署冀望衛生事業機構能在這方面協助，因此希望把可以焚化的醫療廢棄物焚化，其用心可謂良苦；目前的妥善處理率實際已達九成，每日可以焚化94噸[10]。 在最近對全台灣醫療院所所做的一項調查，發現大部份的(67%∼86%)的醫院(視病床數而異)和43%的診所贊成將木質壓舌片列為感染性廢棄物，16%的診所反對，41%沒有意見，似乎反對的意見不那麼強烈。 撇開診所和環保署相左的意見不談，到底壓舌片是不是感染性廢棄物？個人認為，正像美國CDC當初不建議特別管制醫療廢棄物的理由一樣，目前似乎沒有流行病學的証據，顯示壓舌片在垃圾堆中具有感染性。可是反過來問，有証據顯示一定不具感染性嗎？實際的情形是，從來就沒有人去做這種調查。可是，在垃圾處理區工作的人，明顯比一般人有較高的眼睛、呼吸道及腸胃道症狀盛行率，又如何解釋呢？很顯然垃圾場就較一般環境具感染性[11]。 1995年，Ebola在Zaire流行時，30%的醫護人員受到感染[12]，恐怕不都是針刺的。針刺感染的醫護人員倖存的機會不大，這就是為什麼Ebola病人的排泄物、血液、任何體液沾染過及病人接觸過的東西都必須消毒。恐怕壓舌片也需特別處理。或許加拿大在這一方面思慮較遠，加國的生物醫療廢棄物(Biomedical Waste)處理指導原則中明白宣示，對有Lassa fever、Junin virus或Machupo virus、Marburg virus或Ebola virus感染，或有Crimean-Congo hemorragic fever病人接觸過的廢棄物需特別注意，並需向政府主管機構報告[13]。 至於在夏季流行的幼兒腸病毒，到底病人所接觸的廢棄物，如壓舌片，是否具有感染性？流行病學的證據在那裹﹖在沒有答案的情況下怎麼去處理？相當的困擾。 大概沒有醫護人員會反對把廢棄的注射筒(針)當做感染性廢棄物。事實上，針筒中含有HBV或其他感染性高的病原體的機會較高，大眾贊成把所有針筒當做感染性廢棄物處理。木質壓舌片比起來，具感染性的機會可能很小，可是一般人如何去判斷一堆用過的壓舌片是否具有感染性？他們顯然也不願見到沙灘上的注射筒或壓舌片，雖然日曬、風吹及沖洗之後，具感染性的機會微乎其微。這種心理上的壓力需要解除，除了焚化一途，還有什麼？