八○年代以後的台灣，經歷了一個巨大的社會變遷。一方面社會的財富不斷的增加。另一方面，社會內部貧富的差距也急速加大[1,2,3]。 這個社會變遷也在醫療產業悄然展開：一方面，政府及民間不斷把大量的資金投入醫療產業，光是支付醫療費用的保險部門，政府就投入大筆經費，1995年實施全民健保後，這筆經費更如天文數字，1996年是二千二百多億元！民間部門，包括私立醫院及一般民眾也不甘落後，投入醫療產業或花在醫療上的費用越來越多，到1996年民間總共投入的醫療健保費用約一千五百億台幣[4]！如此一來，台灣平均每人醫療健保支出早在1993年超過一萬元台幣大關[5]，而在1996年每個家庭所需花在醫療及健保的費用也佔了所有家庭消費的10%[6]。 當社會的大量財富及資源流向醫療產業時，另一方面，醫療產業的兩極化也逐漸發生。規模較小的醫院無法與大醫院競爭或關門歇業或勉強維持，而大醫院則逐年擴展，尤其財團法人的大醫院，在醫療市場的成長，更為明顯[7,8,9]。 上述醫療產業在資金急速成長情境下的兩極化，對全民健康究竟是福是禍，需要台灣公共衛生界人士密切注意與研究。而在這分化的兩極中，資源最豐富、最集中的那一極，乃是醫學中心。 首先，論資源，在現有的15家醫學中心或準醫學中心中的國立醫學中心，政府每年均補助大量經費，以1996年為例，政府撥給三個國立醫學中心的經費約30億(台大及成大醫學中心合計約13億，榮總醫學中心約17億[10]—請注意，這些經費乃納稅人的血汗錢！)而財團法人醫學中心則因其背後有財團的支柱，資源更是源源不絕。(一個明顯的例子是王永慶的台塑財團所建的長庚醫學中心的不斷擴張—但請注意，財團的財源也不僅是王永慶，乃是他所雇用的台灣白領階級或藍領工人共同在台灣打拼出來的血汗錢！)。本期所刊登的吳氏及其同仁的文章中[11]可知，醫學中心雖家數少(該研究進行時僅12家)，住院人次卻佔全國住院人次相當高的比例，而超長住院的比例又是較其他層級醫院高很多，再加上本期吳氏與楊氏有關某醫學中心肝癌患者的成本分析[12]，可見醫學中心從保險給付及病患口袋中回收的財源是相當豐厚的。 醫學中心不僅資源雄厚，又訓練高級醫療專業人員，進行高科技研究，生產新醫學知識，施行突破性醫療技術(如高難度手術，生產試管嬰兒，突破性藥物治療等等)，因此它也是媒體最常報導的對象，一般民眾寄以厚望的醫療場地。另外，從八○年代起，台灣醫療網因應競爭漸激烈的醫療市場，發展出以醫學中心為主軸，跨越區域的醫療產業關係網路[13]，因此，醫學中心在台灣醫療產業的影響力是舉足輕重的。 既然醫學中心集金錢、財富、權力、民眾的期望、媒體的寵愛於一身，站在維護全民健康的戰線最前端的公共衛生界，更該以有穿透力的分析來研究，進而監督醫學中心的運作及影響。 本期中華衛誌有四篇論文與醫學中心有關，其中三篇更以醫學中心為唯一研究對象，限於篇幅，筆者僅討論其中兩篇。張櫻淳及其同仁的研究[11]，測量台北市六家醫學中心在家醫科就診民眾中的形象，為醫學中心的管理者，提供了重要的，為推銷其醫學中心所需要的資訊，所以，基本上本文作者們是站在醫學中心管理者的立場為其尋找最有利的行銷形象定位。但是，若跳開醫學中心的立場來思考，本文卻又彰顯一個台灣醫療體系近些年來令人擔心的重要變化：因醫院間的激烈競爭壓力，醫學中心(及其他醫院)的目標已經從“提供醫療服務”逐漸轉變為“行銷醫療產品”，為有效推銷醫學中心的“產品”，在醫療市場佔一席之地，醫療管理者要在消費者心目中「創造」美好的形象，要「抓住顧客的感覺」，因此，「主宰(醫療)市場的不再是品質或技術，而是顧客的感覺」(見本期雜誌第111頁)，而這種感覺是可以建構的，就像汽車商努力創造其廠牌的好形象，製造顧客對其廠牌的良好的感覺一樣。從提供醫療服務變為行銷醫療產品，就像推銷汽車或其他消費產品一樣，這個醫療領域的巨大變化，將會對全民的醫療造成如何深刻的影響？有待研究。 羅氏與楊氏因某國立醫學中心的管理者「擬改善專任主治醫師的薪資制度，希望藉此激勵或留住表現優良的醫師」(見本期雜誌第125頁)而研究該醫學中心專任主治醫師薪資滿足感，離職傾向及其影響因素[12]。本研究也如上篇作者，站在醫學中心管理者的立場，為該中心提供醫師們是否滿足現有薪資，是否想離職，原因為何，等等有助醫學中心管理者管理其醫師群的重要資訊。然而，從另外一個有異於管理者的角度思考本文，卻又發現一個也頗令人擔心的重要的現象：財團醫學中心，或因其雄厚的財力，也或因其豐富的企業管理經驗(如王永慶“經營之神”的管理經驗)，成功的應用到醫學中心的經營及管理，顯然對非財團醫學中心造成強大的壓力，可能逼使如本文所研究的國立醫學中心起而效仿財團醫學中心。眾所皆知，財團醫院的經營必定是利潤掛帥，多只追求有錢(不管是保險或自付的錢)可賺的病人。就像汽車商追求有錢買車的客戶一樣。那麼，國立醫學中心若群起效尤，則對民眾醫療的影響又會如何？ 走筆至此，趁機介紹醫療社會學研究法分類的兩個觀念：即，醫療社會學的研究，以研究的角度，可分為「sociology in medicine」及「sociology of medicine」。前者類似醫療“體制內”的研究，研究者站在醫療機構或產業經營者的立場，為醫療機構的生存及發展而做研究。此類研究的例子很多，如病人用藥或使用醫療服務的原因的研究，疾病的成因研究，藥物效用研究，以及上述有關醫學中心形象定位，及醫師薪資滿足感及離職傾向的兩項研究；後者則類似醫療“體制外”的研究，研究者以有別於醫療機構經營者的立場，跳出醫療機構相關的架構之外，以銳利的分析力及批判的態度，來研究醫療機構的相關問題。此類研究的例子包括病人與醫生之間的權力問題的研究，醫院與社會的關係結構研究，醫生專業化與社會的關係研究，筆者上述就「醫院形象」及「醫師薪資滿足感及離職傾向」論文所引發的問題也需要“體制外”的研究來解答。上述兩類研究均有其重要性，前者有助醫療機構功能的增進及機構的有效擴展，後者則對醫療機構可能積非成是，積惡習成陋規的現象作深度而有批判力的反省，此類研究者較多站在弱勢者如無權無勢的病患或社會多數人利益的立場從事體制外的研究。 公共衛生的研究，如醫療社會學研究，也有“體制外”及“體制內”之分。有關醫學中心的研究上面提過本期所刊的「醫院形象」及「醫師薪資滿足感」的兩篇論文代表典型的“體制內”研究。為進一步瞭解過去台灣公共衛生或其相關的社會科學研究者，是否曾就醫學中心做過“體制外”的研究，我們從「中華民國期刊論文索引」的資料庫中搜尋，過去十五年來以醫學中心為主要研究對象的論文，約三十篇，清一色均屬“體制內”的研究，僅列舉幾篇論文之題目便一目了然：「醫學中心住院醫生、實習醫生生活、學習、工作現況及從醫動機之探討—以某醫學中心為例」、「醫學中心家庭醫師轉診行為暨結果之研究—以台大醫院為例」、「醫學中心臨床護士工作壓力感受之探討」、「某醫學中心家庭醫學門診病患轉診後回診影響因素之先驅研究」、「血液透析單項成本分析之探討—以某醫學中心為例」。十五年來沒有任何一篇以“體制外”的角度來分析研究醫學中心！ 有關醫學中心“體制內”的研究固然重要，但有鑑於醫學中心集資源、財富、權力，社會大眾厚望及媒體寵愛於一身的優越地位，更有鑑於我們公共衛生界有責任監督社會用來維護全民健康的、有限的，有形無形的資源不被浪費、濫用，我們恐怕需要更多“體制外”的，批判性的研究。 中華衛誌是中華民國公共衛生學會的機關雜誌，是台灣公共衛生人員研究成果公諸於世的最佳園地，我們歡迎有關醫學中心的“體制內”研究，更期待更多“體制外”的研究！